美利哥史迹之小儿麻痹症:史上规模最大的公物

作者:威尼斯人科学

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美国往事之小儿麻痹症:母亲在行动

美国往事之小儿麻痹症:扫清障碍,剑指疫苗

(妲拉/译)

在美国医学史上,1954年的索尔克疫苗试验占据着特殊的,甚至是值得敬仰的地位。哪怕是在今天,文章也会采用这样的标题来描述它:“创造历史”、“响彻世界的一枪”、“史上规模最大的公共卫生试验”。“脊髓灰质炎灭活疫苗的实地试验是一次标志性事件,它开启了现代疫苗评估的大门。”

1916年夏天,美国第一次脊髓灰质炎大暴发,疫情中心纽约周边很多地区封闭了道路。图片来源:一毛钱进行曲。

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美国往事之小儿麻痹症:母亲在行动

美国往事之小儿麻痹症:扫清障碍,剑指疫苗

美国往事之小儿麻痹症:史上规模最大的公共卫生试验

(妲拉/译)

索尔克的灭活病毒疫苗试验成功了,整个国家满怀感激,礼物和荣誉将他淹没,好莱坞也跃跃欲试,想要把他的生平故事改编为电影,艾森豪威尔总统甚至在白宫为他举办了一场庆典。

索尔克走到了人生巅峰,却不知道等待他的会是一生中最大的打击,赢家将占领输家的地盘,聚光灯也将照亮新的面孔。

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说服百万父母

在1954年,全国都紧盯着这场疫苗试验,知道这个项目的美国人比知道“美国总统全名”的人还多。有人估计,截至1954年,全国有三分之二的人曾经向一毛钱进行曲捐款,700万人曾奉献过自己的时间。此前,美国人从未对任何医学研究或者说科学研究投以这么多的关注。

疫苗试验将为国家基金会带来前所未有的考验。他们要恳求数以百万计的父母让自己的孩子参与一项可能有危险的试验,而且民众对这项试验所知甚少;要完成这项任务,宣传普及基本知识、减轻民众的恐惧非常重要。郡卫生官员和学校当局必须出面,同样必须出面的还有医学协会、新闻报纸和家长教师联谊会。成千上万的志愿者必须接受训练。为了准备这次试验,参与项目的211个郡都举行了为期两天的工作坊。医生和护士接受疫苗临床使用的简单培训;学校负责人和老师学习如何记录数据、联系家长;分会志愿者学习公共宣传事宜,包括如何鼓励“黑人”参与。

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作为1954年大规模疫苗试验的序曲,乔纳斯•索尔克在匹兹堡附近两个机构中的青少年“志愿者”身上测试了他的脊髓灰质炎疫苗。在那个年代,这样的人体测试十分常见。索尔克已经给自己的家人接种了疫苗,他得到了这两个机构管理人员的大力支持和孩子家长的许可。不过,对于用机构里的儿童来进行人体试验,某些研究者并不赞成。

目前为止,最微妙的问题是该以什么样的力度征召儿童参与试验。在一封写给父母的公开信里,奥康纳写道:“这是医学史上最重要的项目之一,它的成功要靠各位家长的配合。我们确信,您肯定希望自己的孩子参与其中。”这些特别的孩子还将得到光荣的称号:“脊髓灰质炎先锋”。在为父母准备的许可函上,原本常用的句子“我在此许可”被改成了“我谨此要求”,这样的改动意味着不是每一个孩子都能成为被选中的幸运儿。

家长们被告知,灭活病毒溶液“不会引发脊髓灰质炎”,而且“已经有超过5000位志愿者安全地使用了这种疫苗,其中包括索尔克医生本人、他的妻子以及三个年幼的儿子”,至于安慰剂,那是一种“无害的溶液,只是不能预防脊髓灰质炎”,注射过程“只有一点点痛”,“没有负面影响”。

与此同时,负责评估本次试验的人正在密歇根大学搭建自己的舞台。1954年2月,托马斯•弗朗西斯在被废弃的医院老楼里建立了疫苗评估中心。基金会按照承诺提供了资金,弗朗西斯开始干活了。他的预算实际上是无限的,包括薪水支出、设备购置、物资补给、差旅、通讯、统计工作、编辑与编码、装订与制表、改建工程以及大学的间接支出。

编者按:

卡特惨剧

在弗朗西斯报告发表后几小时内,公共卫生局就为索尔克疫苗发放了商业生产许可。大批疫苗随即上市,然而,一场危机也接踵而至。

1955年4月24日起,公共卫生官员不断收到报告,说有儿童在接种疫苗后瘫痪甚至死亡。所有病人的发病时间都是接种疫苗后4~10天,他们接种疫苗的手臂都出现了瘫痪症状,这是一个关键点,因为脊髓灰质炎影响的通常是身体下肢。而且,所有患者接种的疫苗来自同一家公司——加州伯克利的卡特实验室。4月的最后一个星期,爱达荷州报告了14例新增脊髓灰质炎病例,比往年里一整个春天的病例还多。更糟糕的是,很多新病例是受感染儿童的家人和“密切接触者”。看起来,每一个新增病例都与卡特疫苗有关。

卫生局局长谢勒要求卡特实验室召回所有尚未使用的疫苗,并派出了几位专家前往伯克利,与卡特实验室的高层一起复查该公司的生产记录。5月8日,谢勒命令暂停注射所有的脊髓灰质炎疫苗,重新审查全部六家生产商。《纽约时报》发表文章指出,事态正在急转直下,不到一个月,围绕索尔克疫苗的“欢庆气氛”已经变成了“让人迷惑、矛盾、怀疑”的丑闻。

卡特疫苗到底是哪里出了问题?人们迄今没有找到确定的答案,未来大概也无法给出定论,不过各种推测层出不穷。看起来最合理的解释是:病毒混合物在仓库里存放得太久,于是沉淀物得以聚集,部分粒子凝结起来,抵抗了福尔马林的侵蚀。超过200例脊髓灰质炎病例与六批被污染的疫苗有关;受害者包括79位接种了疫苗的儿童、105位接种者的家庭成员和20位与接种者接触过的人。大部分受害者出现严重的瘫痪,11人死亡。

卡特公司后来向脊髓灰质炎受害者及其家庭支付了数百万美元的赔偿金。这家公司将撑过这场灾难,然后在1974年并入拜耳实验室旗下。不过从惨剧发生以后,他们再也没有生产过哪怕一滴脊髓灰质炎疫苗。

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国家基金会主席奥康纳预见到了1954年索尔克疫苗试验的成功,他与几家大型制药公司签订了合同,让他们生产了900万剂脊髓灰质炎疫苗,以备来年。在巨大的压力下,联邦政府没有进行恰当的监管或测试,就匆匆为这些疫苗发放了许可,后果十分严重。这张照片表现了1955年初,索尔克疫苗匆匆投入市场。

有关方面很快改进了疫苗的生产规章。为了预防粒子凝结,他们要求生产商在加入福尔马林之前先过滤病毒液。与此同时,他们还引入了灵敏度更高的安全测试,并改进了记录的方法,防止错误被掩盖。所有批次的疫苗都必须有记录,而不光是那些通过了生产商检测的批次。

事实证明,这些追加措施非常成功。再也没有类似卡特事件的惨剧出现。索尔克疫苗是安全的,以后也将一直如此。

但公众信心却恢复得很慢。1955年的夏天来了,接种疫苗的孩子却不多。波士顿和芝加哥爆发了严重的脊髓灰质炎,一切似乎又回到了老样子,海滩和电影院再次空无一人,人们纷纷逃离城市。那一年,美国报告的病例超过28000例,这些人本来可以幸免于难。

注:[本文转载]

脊髓灰质炎先锋

4月26日,在弗吉尼亚州麦克莱恩的富兰克林•谢尔曼小学,六岁的兰迪•克尔站在队伍的最前面,昂首挺胸露出微笑。一位护士卷起他左边的袖子,医生给他注射了疫苗。“几乎没有感觉,”美国第一位脊髓灰质炎先锋自豪地表示,“还没有打青霉素疼呢。”

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理查德•马尔瓦尼医生将索尔克的脊髓灰质炎疫苗注入了六岁的兰迪•克尔的左臂,美国历史上规模最大的公共卫生试验就此拉开帷幕。

接下来的几周里,这一幕还将重复数千次。每所参与试验的学校都成立了疫苗小组,由五名成员组成:一位负责注射疫苗的医生,一位护士,一位临床记录员,还有两位临床助手。孩子们被带到指定区域等待,几位志愿者(通常是学生的母亲)负责维持秩序。然后,孩子们一个个地在老师的带领下进入注射室,确认身份。临床记录员录入注射日期,找出家长的申请表格,检查疫苗批号。接下来,临床助手帮助孩子做好准备,护士打开装着樱桃色液体的小药瓶,用注射器抽取液体,每注射一次就换一根新的针头。接种疫苗之前,医生会向记录员复述疫苗批号。另一位助手负责处理用过的注射器、针头和纱布片。孩子走出去的时候,志愿者会给他一根棒棒糖。

在肯塔基州的列克星敦,几十个孩子来接种第一剂脊髓灰质炎疫苗,但他们没有家长签名的表格。一位目击者表示:“外面狂风暴雨,但这挡不住人们的脚步。四位母亲穿上防水鞋套和雨衣,攀过小山,穿过乡间小径,挨家挨户地找到了这些孩子的父母,拿到了他们的申请表。”在纽约,为了安抚移民孩子和他们的父母,志愿者用他们的母语向他们解释试验的来龙去脉。在亚拉巴马州的蒙哥马利,黑人孩子们在一所白人公立学校的前院里接种索尔克疫苗,按照南方的种族礼仪要求,别人只能叫他们的名字,不能叫姓,而且他们不能使用学校里的洗手间。

试验过程中,哪里一切顺利,哪里出了错,托马斯•弗朗西斯的日志一一记录在案。比如说:有个孩子第一次接受注射,护士不小心给他接种了两剂疫苗。那下一剂的注射需要取消吗?(不用,照原计划执行。)有个孩子接种了第一剂疫苗,却漏掉了第二剂,她还要再接种第三剂吗?(要,两剂总比一剂强。)有个孩子搬到了另一个郡,父母希望让他继续接种疫苗,但谁也不知道他接种的是真正的疫苗还是安慰剂。能不能把编码告诉地方官员?(绝对不行,编码是最高机密。)

有的问题没法解决。在纽约州的斯克内克塔迪,护士无意中误用了一具留有残液的注射器,“给一个应该注射安慰剂的孩子注射了大剂量的疫苗”(或者反之)。在爱荷华州的达文波特,有个校长的办公室没上锁,全校的疫苗注射记录都被偷走了。在北卡罗来纳州的吉尔福德郡,医生“拿走了疫苗的小药瓶,打算留给自己家和密友家的孩子”。

一旦出现死亡病例,弗朗西斯就会接到电话通知。比如说,5月31日,“密西西比州杰克逊市参与了注射试验的七岁男孩莱恩死亡”。前一天,莱恩因为“严重头痛、剧烈呕吐”而入院,几小时后死亡。弗朗西斯花了几个小时拼凑事件全貌。他打电话询问了男孩的医生、当地的卫生官员和解剖尸体的病理学家。由于病理学家怀疑小男孩的死因是头部创伤,所以他没有采集死者的便样,也没有提取脊髓以供分析。现在,“要去找这些证据已经太晚了”,弗朗西斯痛苦地写道。男孩的尸体已经做了防腐处理。但弗朗西斯抓住了其他线索。他发现,解剖尸体时在场的人相信莱恩死于“脑部水肿”,而且当时男孩佩戴着颈部护具,因为他几周前受过伤。弗朗西斯认为,从医学的角度来看,这个证据很有说服力。儿童死亡的原因很多,他们经常会生病。弗朗西斯发现,这份工作最困难的地方,也许正是如何判断孩子到底是死于疫苗,还是其他普通疾病。

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北卡罗来纳州格林斯伯勒的一处脊髓灰质炎病房。

这是一份压抑而繁重的工作。参与试验的儿童中会有数百人死去——排在死亡原因第一位的是意外事故,然后是癌症、肺炎和脊髓灰质炎(占死亡人数的5%)。每当有悲剧发生,弗朗西斯就会接到电话。他埋头前行,挨个调查;弗朗西斯深知,如果出现太多无法解释的病例和死亡,那公众对疫苗试验的信心很容易被压垮。弗朗西斯从心底里坚信疫苗是安全的。索尔克毕竟是他一手教出来的,而且他职业生涯的绝大部分时间都在研究病毒灭活技术,包括脊髓灰质炎灭活。不过,弗朗西斯回忆说,那时候他最怕的就是办公室的电话在深夜里突然响起,铃声里藏着无以言表的噩耗。

这是一个弥足珍贵的、人类赢得脊髓灰质炎之战的故事。作者是美国纽约大学医学人文部的教授戴维·M·奥新斯基(David M. Oshinsky),因为对于脊髓灰质炎历史的出色写作,他获得了2006年普利策奖。

输赢换位

索尔克深受打击。“那是我一生中第一次也是唯一一次想到自杀,眼前毫无希望,一点儿都没有。”索尔克回到了匹兹堡,筋疲力尽、精神沮丧。他努力试图冷静面对名流的陌生世界里这疯狂的一切,希望现在已经是最糟糕的时刻。

而卡特事件也影响了另一些人未来的计划。1955年5月,《时代周刊》首次刊出了阿尔伯特•萨宾的长篇报道,题目是“下一步:活病毒疫苗?”这篇报道对萨宾推崇备至。在杂志上刊登的一张照片里,萨宾穿着浆过的实验室白大衣,睿智的目光望向远方。“病毒学家仍在为索尔克博士的灭活病毒疫苗是否安全、能否变得更安全而伤脑筋的时候,”文章开头写道,“有的专家已经开始讨论是否应该彻底抛弃灭活病毒疫苗的概念。生于俄国的阿尔伯特•萨宾博士就是这一群体的领袖,他今年48岁,是辛辛那提儿童医院的院长。他提出,我们可以用无毒的活病毒来制造疫苗,而不是对有毒的病毒进行灭活。”

对萨宾来说,1955年4月12日是生命中糟糕透顶的一天。他受邀前往安娜堡,亲耳听到人们对竞争对手的疫苗献上一阵又一阵的欢呼。漫长的几个小时里,他听到演讲者赞美了几乎所有重要的脊髓灰质炎研究者,除了他自己。萨宾不是一个谦虚的人。在他眼里,索尔克不过是个“厨子化学家”,根本不配与恩德斯、博迪恩还有(显然的)他自己相提并论。

卡特事件以一种恐怖的方式拖慢了索尔克疫苗大获全胜的势头。现在人们开始对它的替代品产生了兴趣,也许活病毒疫苗的效果更好。竞品上场的时机到了!

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在长达半个世纪的时间里,阿尔伯特•萨宾与乔纳斯•索尔克之间的激烈对抗主宰着整个脊髓灰质炎疫苗圣战,萨宾拥有大部分脊髓灰质炎研究者的支持,他们相信,要得到强大、持久的免疫力,活病毒疫苗带来的天然感染至关重要。

在1871-2,英格兰,有98%的人口年龄在2岁到50岁之间,接种了天花,它经历了有史以来最严重的天花爆发,有45000人死亡。在同一时期,德国的接种率为96%,死于天花的人数超过12.5万。

弗朗西斯一点都不急

春天过去,学年结束,脊髓灰质炎流行季节开始,试验也结束了。超过60万名儿童至少接受了一次注射,其中三分之二的孩子来自注射对照区,另外三分之一的孩子来自观察对照区。最让人震惊的是,这60万名儿童中接受了全部三次注射的比例高达95%,这表明密集的全国性宣传和各地社区的努力卓有成效,众多家长为这场激动人心的圣战作出了巨大贡献。

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1952年是脊髓灰质炎历史上最糟糕的一年,美国报告的病例共有57000例。那个年代完全没有办法预防这种疾病,国家基金会只得分发“预防脊髓灰质炎注意事项”,以供父母遵循。全国的城镇关闭了游泳池、图书馆和电影院,用卡车和直升机喷洒DDT,鼓励儿童在室内玩耍,试图靠这些方法预防脊髓灰质炎。

当然,如果疫苗效果不佳,这一切都毫无意义。接下来,所有目光都转向了安娜堡的疫苗评估中心,这里一片忙乱,每天有两批鼓鼓囊囊的邮袋到达,弗朗西斯带领团队夜以继日地采集、处理、编码、阐释送来的数据。拥有高速计算机的我们很难想象他们当时的工作有多繁重。参与试验的儿童共有1349135名,他们要为每一个受试儿童建立档案。每当有新的数据到达,档案就需要更新,然后反复检查有无错漏。为了建立分析模型,弗朗西斯从美国人口调查局征召了惯于处理大数据的统计学家。为了对数据进行编辑和编码,他以1.25美元的时薪雇佣了几十位密歇根大学的研究生。有的数据以速记法记录下来,有的数据誊抄到穿孔卡片上,送往底特律的IBM公司,用“十进位制的磁鼓存储机器”将结果编制成表,当时的机器用的是一种新的编程语言,很快大家就知道了它的名字:FORTRAN。弗朗西斯总共雇佣了120个人,员工薪水、制表费用和大学的间接支出花掉了一大笔预算。

弗朗西斯一点都不急。他说,工作“该做完的时候自然就会做完”。他不打算开新闻发布会,也不打算定期汇报进展,更不会允许员工泄密。所有工作都应该静悄悄地完成,他必须不受干扰。

20世纪上半叶,美国脊髓灰质炎肆虐,受害者下至不知名的儿童,上至富兰克林·罗斯福总统,美国人把它看作本国的瘟疫。在1954年,索尔克(Jonas Salk)发起脊髓灰质炎疫苗实地试验,并在美国医学史上占据了特殊的,甚至是值得敬仰的地位。数十年后的文章采用这样的标题来描述它:“创造历史”“响彻世界的一枪”“史上规模最大的公共卫生试验”,也有文章认为“脊髓灰质炎灭活疫苗的实地试验是一次标志性事件,它开启了现代疫苗评估的大门。”

教鹦鹉说话

萨宾面对的任务比索尔克的更加艰巨。简而言之,弱化病毒的毒性比杀死病毒要难。如果仅仅是杀死病毒,索尔克可以认为,只要福尔马林的浓度足以杀死三种脊髓灰质炎病毒株中毒性最强的那种,那么杀死其他两种也不成问题。但活病毒就没有这么简单了,因为它们会在体内不断地生长和繁殖。每种病毒株都必须能够刺激身体产生轻微的感染,但又不能造成更大的损害。“这样的区别,”一位科学作家写道,“就像一个是杀牛,另一个是让牛产仔;或者说,一个是拧断鹦鹉的脖子,另一个是教鹦鹉说话。你可以以某种方式将死亡标准化,但你没法将生命标准化。”

活病毒疫苗值得付出这么大的努力吗?在那个年代的大部分病毒学家看来,答案是肯定的。脊髓灰质炎活病毒疫苗有很多优势。首先,它是一种口服疫苗,所以它进入人体的路径和天然的脊髓灰质炎感染相同,疫苗会沿着消化道下行,在肠道中大量繁殖,带来持久的免疫力,就像天然感染一样。人们相信,活病毒疫苗也许只需要服用一剂,就能提供终身的免疫力。其次,活病毒疫苗起效的速度也更快,服用几天后就有效果,而不是几周,这意味着它能够遏止已经爆发的流行趋势。最重要的是,它让人们看到了公众中“被动免疫”的希望,因为服用疫苗的人会通过排出的粪便将经过弱化的病毒传播到环境中,于是很多没有服用疫苗的人也会获得免疫力。最终,(安全地制造出来的)活病毒疫苗有可能彻底扫除脊髓灰质炎。

阿尔伯特•萨宾的工作包括大量单调重复的工序,目的是制造出能在消化道里迅速繁殖的病毒,“同时尽量不出现可见的病毒血症,而且,随粪便排出体外的病毒,其神经毒性应尽量不变”。简单讲,三种病毒株应该在肠道里繁殖,但不能破坏神经系统;而且,排出体外的病毒,其毒性不应强于吃下去的疫苗。

1954年冬,在俄亥俄州奇利科西市的一所联邦监狱里,萨宾在30位成年犯人身上试验了自己培育出来的病毒,全部囚犯体内都产生了三种脊髓灰质炎病毒株的抗体,无人患病。

下一步该走向哪里?家基金会不打算为脊髓灰质炎疫苗组织第二次大规模试验,而且,美国已经有数百万儿童接种了索尔克疫苗并成功获得了对脊髓灰质炎的免疫力,萨宾上哪儿去找合适的志愿者? 

在德国,强制大规模接种白喉疫苗始于1940年,到1945,白喉病例从40000例增至25万例。 在1960年的美国,两位病毒学家发现两种脊髓灰质炎疫苗都被引起癌症的SV 40病毒污染,同时人类细胞组织培养也发生了变化。用这些疫苗注射了成千上万的儿童。 (Med JNL of 澳大利亚17/3/1973 p555) 1967,世界卫生组织在加纳96%的人口接种疫苗后,宣布其没有麻疹。1972,加纳经历了最严重的麻疹暴发之一,其死亡率是有史以来最高的。 (HnttAlbonico博士,瑞士MMR疫苗运动,1990年3月) 在英国,在1970至1990年间,超过200000例百日咳在完全接种疫苗的儿童中发生。 (社区 疾病监测中心,联合王国) 在印度1970年的结核病疫苗试验中,有260000人参与,结果表明,接种结核病的病例多于未接种的结核病病例。 (“柳叶刀”第12/1/80页) 1977,研制出第一种脊髓灰质炎疫苗的索尔克博士与其他科学家证实,自1961以来,大规模接种脊髓灰质炎是造成美国大多数脊髓灰质炎病例的原因。 (科学 4/4/77“摘要”) 1978,对美国30个州进行的一项调查显示,半数以上感染麻疹的儿童已充分接种麻疹疫苗。 (人民医生,R·门德尔松博士) 1979,瑞典因百日咳疫苗的有效性而推出了百日咳疫苗。在1978的5140例病例中,发现有84%例接种了三次疫苗! (BMJ 283:696-697,1981) “美国医学协会杂志”1981年2月号发现,90%的产科医生和66%的儿科医生拒绝使用风疹疫苗。 在美国,一次DPT的成本从1982的11美分上升到1987的11.40美元。疫苗制造商每针留出8美元用于支付法律费用和赔偿金。他们向脑损伤儿童的父母和接种疫苗后死亡的儿童支付赔偿金。 (藤本植物,1994年1月7日,纳姆布尔,Qld) 在阿曼,1988年至1989年间,数千名完全接种疫苗的儿童爆发了脊髓灰质炎。疫苗接种率最高的地区是疫苗接种率最高的地区。攻击率最低的地区疫苗接种率最低。 (“柳叶刀”,T21/9/91) 1990,英国一项涉及598名医生的调查显示,其中50%多名医生被要求接种乙肝疫苗,尽管他们属于高危人群。 (英国医学杂志,27/1/1990) 1990,“美国医学协会杂志”有一篇文章指出:“尽管美国有超过95%的学龄儿童接种了预防麻疹疫苗,但麻疹大爆发仍在学校发生,而且大多数病例发生在以前接种过疫苗的儿童中。” (JAMA,T21/11/90) 在美国,从1990到1993年11月,美国食品和药物管理局共统计了54072种不良反应。FDA承认这个数字只占实际总数的10%,因为大多数医生都拒绝报告疫苗损伤。换句话说,这个时期的不良反应超过50万!

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